CURAR CON
CELULAS UNA REALIDAD ESCURRIDIZA.
“Solo
los que intentan lo absurdo pueden lograr lo imposible”
Albert
Einstein
Damián
García Olmo
Catedrático
de Cirugía de la Universidad Autónoma de Madrid.
Jefe del
Departamento de Cirugía y Director de la Unidad de Terapia Celular
del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. IDC-Salud.
Madrid.
Durante
la última década los estudios sobre el uso de las células madre
para tratar enfermedades no hematológicas han
tenido una gran repercusión en la literatura científica y
sorprendentemente en los medios de comunicación de masas. Muchos de
los ambiciosos estudios preclínicos y experimentales han llevado al
conocimiento suficiente para dar el salto a la experimentación en el
contexto de ensayos clínicos y usos compasivos. Sin embargo la
realidad es que todavía no podemos considerar rutina clínica
ninguna de las promesas iniciales.
El
uso de células madre para tratar enfermedades ha obligado al
desarrollo de ensayos clínicos similares a los de los medicamentos
para evaluar su seguridad y eficacia. En la actualidad se está
enfatizando en el diseño de ensayos en fase I y II para investigar
sus mecanismos de acción, la dosis óptima y la vía de
administración. Como en los estudios con medicamentos, también es
muy importante la seguridad del producto a corto y a largo plazo,
siendo necesario estudios de larga duración para
asegurar la recogida de todos.
La situación actual de
los ensayos clínicos en terapia celular en los países occidentales
puede estudiarse en la base de datos del Instituto Nacional de la
Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (clinicaltrials.gov).
Actualmente (diciembre-2014) se están desarrollando más de 4.000
ensayos, todos utilizando células obtenidas de sujetos adultos (los
dos registrados con células embrionarias están inactivos en este
momento). La gran mayoría son con células hematopoyéticas, pero
podemos encontrar más de un centenar con células no
hematopoyéticas. Con células mesenquimales (probablemente el tipo
de célula madre que más esperanzas suscita) encontramos más de un
centenar. La mayoría usa células derivadas de la médula ósea
puesto que se utiliza toda la infraestructura que los servicios de
hematología tienen para el trasplante. Estos datos son aún más
interesantes si los comparemos con los de hace diez años cuando sólo
existía registrado un ensayos clínico que utilizaba células
mesenquimales. La gran mayoría de estos ensayos clínicos están aun
en fases iniciales (fases I y II) y ningún grupo ha finalizado con
éxito ningún ensayo clínico avanzado (fase III) por lo que
estrictamente no podemos decir que estas terapias hayan demostrado
verdadera eficacia clínica en ninguno de los campos estudiados.
La
evolución lógica de este fenómeno es hacía un incremento del
número y calidad de los ensayos clínicos y un aumento del número
de aplicaciones con el fin de aclarar sus verdaderas virtudes
terapéuticas. Por ahora nuestra experiencia común coincide sobre
todo con la seguridad pero la eficacia de los productos celulares
estudiados tiene pendiente la realización de ensayos clínicos
avanzados adaptados a las peculiaridades del producto celular.
Las
Células
Madre en la enfermedad de Crohn como ejemplo práctico de la búsqueda
de la mejor evidencia científica.
Probablemente,
los avances más destacados se han logrado en esta
enfermedad de base inmunológica y especialmente en el tratamiento de
una de sus principales complicaciones: la afectación fistulosa.
En
cuanto a la enfermedad luminal las primeras pruebas de esta
aplicación proceden de análisis retrospectivos de transplantes
hematológicos así por ejemplo en una serie se observa remisión en
cuatro de cinco pacientes con Crohn y leucemia tras transplante de
médula ósea alogénica. Tras estos resultados comienzan los ensayos
clínicos con células madre hematopoyéticas como tratamiento
primario de la enfermedad.
La
única patología plenamente quirúrgica en fase de ensayos clínicos
es la patología
fistulosa compleja perianal. El uso de Células Mesenquimales
derivadas de la grasa (ASCs) es el más estudiado.
En
2002 se realizó el primer implante de ASCs autólogas para intentar
sellar una fístula rectovaginal recidivada y refractaria en una
paciente con Crohn. Actualmente dicha fístula se encuentra cerrada.
Posteriormente se desarrolló un ensayo clínico en Fase I,
prospectivo, unicéntrico, no controlado y abierto. Se incluyeron
cinco pacientes con enfermedad de Crohn y fístulas complejas
(enterocutáneas, rectovaginales o perianales) refractarias a
tratamiento médico-quirúrgico. Lo más importante es que se
demostró la factibilidad y seguridad (no han aparecido efectos
adversos ni tumores). A continuación de desarrolló un Ensayo
Clínico en Fase II, multicéntrico, aleatorizado, controlado y
abierto. Se incluyeron 50 pacientes con patología fistulosa perianal
compleja con (n=14) y sin (n=35) enfermedad de Crohn. Lo más
importante es que se demostró la seguridad y eficacia (no han
aparecido efectos adversos ni tumores y un 70% de cierres). Un ensayo
clínico en Fase III para el tratamiento no quirúrgico de la
fistula perianal compleja en pacientes sin enfermedad de Crohn
finalizó sin demostrar una ventaja evidente de la terapia celular
sobre la fibrina. Acaba de finalizar el reclutamiento de un ensayo
clínico en fase III dirigido a conocer la posibilidad de usar
alogénicamente las células mesenquimales derivadas del lipoaspirado
en la patología fistulosa perianal de la enfermedad de Crohn y en el
segundo cuatrimestre del 2015 conoceremos los resultados.
Futuro:
Hacia una medicina regenerativa y verdaderamente humana
El
reconocimiento de las células madre como un verdadero medicamento y
la legislación creada al respecto, hará que su irrupción en el
mercado sea más segura y controlada. Es esperable la aparición de
células madre para uso clínico rutinario (como un fármaco más) si
se completan con éxito los estudios en Fase III (ensayos clínicos
de eficacia) que actualmente están en marcha. Es
importante resaltar que empresas biofarmaceúticas y biotecnológicas
están invirtiendo en el campo de la terapia celular como una buena
oportunidad de negocio, lo que sin duda ayudará a que los avances
del laboratorio lleguen al enfermo. En este sentido, un
hecho a destacar es que estamos viviendo una colaboración exhaustiva
entre científicos básicos y clínicos. De forma que podríamos
decir que la ciencia básica, los investigadores clínicos y los
elementos de producción se están alineando en el campo de las
células madre. Esta realidad está consiguiendo acelerar el normal
tránsito del laboratorio a la clínica y con ello el aumento en la
demanda de productos celulares para su aplicación. Se
trata pues de un claro ejemplo de lo que se ha denominado
“investigación traslacional”.
Otra
tendencia de futuro detectada en este campo es hacia el uso de
células procedentes de donantes sanos y bancos celulares. La
terapia autóloga (usar las células del propio individuo enfermo
para curar sus enfermedades) puede retrasar la aplicación
terapéutica en patologías urgentes y puede excluir determinados
pacientes como por ejemplo aquellos en los cuales no se pueda obtener
tejido o tengan enfermedades autoinmunes. Por ello, cada vez se están
realizando más estudios y ensayos con células alogénicas (de
donantes). Si demostraran buenos resultados, se podrían crear bancos
de células madre preparadas para su uso clínico. De esta forma en
un futuro la terapia celular se podría convertir en un tratamiento
utilizable diariamente para una gran cantidad de problemas clínicos,
cuya resolución sería imposible con las herramientas clásicas
disponibles.
Mientras
esperamos que los ensayos clínicos nos informen de las verdaderas
virtudes terapéuticas de las células, miramos al laboratorio para
que nos busquen nuevos tipos celulares más eficaces y que nos
aseguren una
total seguridad para el receptor. Pero lo que más nos gustaría es
que estas células fueran capaces de integrarse y funcionar en el
contexto de un órgano y de la compleja homeostasis de un organismo
adulto. Si esto se consiguiera se podría dar el ansiado salto de la
terapia celular a una verdadera medicina regenerativa que podría
resolver problemas clínicos de gran trascendencia. Pero, la
imaginación, aunque es buen motor para la ciencia, requiere del
contraste riguroso y metódico para llegar a realidades válidas para
el hombre enfermo y en tanto no se demuestren no deberían
comunicarse infundadas esperanzas.
Me
gustaría también destacar que en el campo de la investigación con
células madre hemos vivido unos episodios apasionantes en la
discusión sobre las mejores fuentes celulares y el respeto de la
dignidad humana. Hemos visto fraudes científicos escandalosos (la
clonación humana), charlatanería (científicos prometiendo
curaciones cuasi milagrosas) y mucha intolerancia. Pero al final la
ciencia, con su método y su rigor, busca la verdad y la encuentra.
Tras
una polémica falaz y bio-política sobre si eran mejores las células
madre embrionarias o las adultas, los experimentos de Yamanaka
demostraron que podemos obtener células con las mismas propiedades
que las embrionarias de células diferenciadas de cualquier individuo
(iPs), así que no se prevé que esta polémica pueda resurgir.
Podríamos decir que la verdad siempre está con el verdadero sentido
del Ser Humano.
